慢性阻塞性肺疾病在中国40岁以上发病率为13.7%，患病人数将近1亿，其每年死亡人数为96万，占疾病谱的第3位。研究数据显示，中国≥40 岁的居民中慢阻肺高危人群比例为 89.5%，慢阻肺起病隐匿、漏诊率高，未及时确诊可导致患者死亡率和急性加重的增加，影响患者健康状况和生活质量；同时反复就诊增加医疗费用，带来更重的疾病负担。

新野县人民医院呼吸与危重症医学科（慢阻肺管理中心）每周举行一次医患交流会，普及慢阻肺健康知识，指导患者正确使用装置，做好稳定期管理。指导患者做好肺康复锻炼，缩唇呼吸、腹式呼吸、太极拳及饮食健康指导。成立基层呼吸医共体联盟单位6个，建立3个微信群广泛宣传，其中新野县呼吸健康医护群400余人，新野县畅想呼吸医患群200余人，新野县慢阻肺管理中心群150余人。慢阻肺管理中心通过抖音、公众号、南阳日报、新野广电宣传慢阻肺管理中心，普及肺部健康。每月走进企业单位进行呼吸科普讲座，宣传呼吸慢病知识，指导广大群众正确认识疾病，学会自我管理。

新野县人民医院呼吸与危重症医学科利用医共体信息化平台开展慢阻肺稳定期管理工作，基于PC端和微信公众号的慢阻肺分级诊疗信息管理中心，将慢阻肺筛查管理、疾病诊断、病情评估、规范治疗、随访管理等疾病全周期管理纳入平台，实现疾病的高效、规范、智能管理。慢阻肺信息管理中心包括管理端、医生端、患者端。病人出院后，医生通过信息化平台录入系统，进行定期的随访管理，包括患者生活状况、用药情况、非药物干预情况、体检复查数值，病人通过患者端，进行呼吸困难指数、生活状况、肺功能情况和每日运动情况的填写，及时上传平台，医生可以随时看到，给予回复指导。实现病人信息管理统一化，疾病筛查信息化，病人随访动态化，科普教育多元化，医患沟通和谐化。

利用医共体慢病信息化系统，我们一共录入了622位（2020.12-2023.6）出院慢阻肺患者信息档案，拨通电话610位患者。每一通电话我们都认真仔细的，询问患者，最近的身体状况怎么样，活动情况，饮食起居情况，最近有没有足量足疗程的使用吸入药物，并询问装置使用情况，并告知患者一定要学会慢阻肺的自我管理，加强锻炼，比如在短视频中搜索八段锦、太极拳跟着一起练练，平时可以爬爬楼梯、慢跑之类的活动，嘱咐其一定戒烟，合理饮食，增强营养，避免受凉感冒，在出现呼吸困难、频繁咳嗽，痰量增多的情况下及时到医院复诊，通过胸部影像学和肺功能检查明确病情。

通过对出院慢阻肺患者管理工作回访，得到了慢阻肺患者的广泛认可和一致好评。慢阻肺患者的管理，旨在帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状，向慢阻肺患者传递一个积极信号，有效防治可让患者更好生活，顺畅呼吸，呼吁慢阻肺患者提高对疾病的认识，学会监测病情，自我管理，坚持长期正规的预防和治疗。